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Personnes à assurer:
- Vous êtes: Homme Femme
- Votre date de naissance: / /
- Votre situation matrimoniale:
- Votre activité profesionnelle:
- Votre catégorie socio-profesionnelle:
- Votre regime social:
Souhaitez vous assurer votre conjoint(e)?: Oui Non
- Son activité profesionnelle :
- Son regime social:
- Sa catégorie socio-profesionnelle:
Souhaitez vous assurer votre(vos) enfant(s)?: Oui Non
- Nombre d'enfants à assurer :
Code postal de votre domicile: Votre ville:
Votre projet santé:

Etes-vous actuellement assuré par un contrat santé?: Oui Non
- Votre type de mutuelle: Individuel Obligatoire
- Connaissez vous votre date d'échéance? Oui Non
- Votre date d'échéance: au format: jj-mm-aaaa
Date de mise en place du contrat:
Quelle formule de protection recherchez vous?
- Formule economique
  
  Des couvertures fondamentales pour des soins de bases. Tarifs très compétitifs.
- Formule standard
  
  Des niveaux de remboursements convenables pour des mensualités abordables.
- Formule confort
  
  Des garanties couvrant les dépassements d’honoraires, un bon forfait optique, et un bon remboursement en prothèse dentaire.Bon rapport qualité prix.
- Formule Superieure
  
  Des formules hautes gammes pour des garanties élevées.